info: aktifkan javascript browser untuk tampilan normal...
BAB I
KETENTUAN UMUM

(1)SIP bagi Dokter dan Dokter Gigi dapat berupa SIP dokter, SIP dokter gigi, SIP dokter spesialis, dan SIP dokter gigi spesialis.
(2)SIP bagi dokter peserta program internsip berupa SIP Internsip dengan kewenangan yang sama dengan dokter.
(3)SIP bagi peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) atau peserta Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis (PPDGS) berupa SIP dokter atau SIP dokter gigi dengan kewenangan sesuai kompetensi yang ditetapkan oleh Ketua Program Studi (KPS).
(4)SIP bagi peserta program dokter dengan kewenangan tambahan yang memperoleh penugasan khusus di fasilitas pelayanan kesehatan tertentu berupa SIP dokter dengan kewenangan sebagaimana tercantum dalam surat keterangan kompetensi yang dikeluarkan oleh Kolegium.

Pasal 4
(1)SIP Dokter dan Dokter Gigi diberikan paling banyak untuk 3 (tiga) tempat praktik, baik pada fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta, maupun praktik perorangan.
(2)SIP 3 (tiga) tempat praktik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berada dalam kabupaten/kota yang sama atau berbeda di provinsi yang sama atau provinsi lain.

(1)Dalam rangka melaksanakan program pemerataan pelayanan kesehatan:
a.SIP bagi Dokter dan Dokter Gigi yang melakukan praktik kedokteran pada suatu fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah berlaku juga bagi fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah dalam wilayah binaannya yang tidak memiliki dokter/dokter gigi.
b.SIP bagi Dokter dan Dokter Gigi spesialisasi tertentu yang melakukan praktik kedokteran pada suatu fasilitas pelayanan kesehatan berlaku juga bagi fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah di daerah lain yang belum memiliki pelayanan spesialisasi yang sama.
(2)Fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi fasilitas pelayanan kesehatan milik TNI/POLRI, Puskesmas, dan balai kesehatan/balai pengobatan milik pemerintah.
(3)Fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi rumah sakit milik pemerintah yang bersifat publik yang bekerjasama dalam bentuk sister hospital.
(4)Pemberian pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b harus diberitahukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat.

Pasal 7
(1)Dokter dan Dokter Gigi yang telah memiliki SIP yang memberikan pelayanan kedokteran atau memberikan konsultasi keahlian dalam hal:
a.diminta oleh suatu fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka pemenuhan pelayanan kedokteran yang bersifat khusus, yang tidak terus menerus atau tidak berjadwal tetap;
b.dalam rangka melakukan bakti sosial/kemanusiaan;
c.dalam rangka tugas kenegaraan;
d.dalam rangka melakukan penanganan bencana atau pertolongan darurat lainnya;
e.dalam rangka memberikan pertolongan pelayanan kedokteran kepada keluarga, tetangga, teman, pelayanan kunjungan rumah dan pertolongan masyarakat tidak mampu yang sifatnya insidentil;
tidak memerlukan SIP di tempat tersebut.
(2)Pemberian pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b, huruf c dan huruf d harus diberitahukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat.
(3)Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan oleh institusi penyelenggaranya.

Bagian Kedua
Persyaratan dan Tata Cara

Pasal 8
(1)Untuk memperoleh SIP, Dokter dan Dokter Gigi harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tempat praktik kedokteran dilaksanakan dengan melampirkan:
a.fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b.surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c.surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
d.surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik; dan
e.pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.
(2)Dalam pengajuan permohonan SIP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dinyatakan secara tegas permintaan SIP untuk tempat praktik pertama, kedua atau ketiga.
(3)Contoh surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Formulir I terlampir.

(1)Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota langsung/otomatis memberikan SIP kepada Dokter dan Dokter Gigi yang telah memiliki STR yang ditempatkan di fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah setempat berdasarkan permohonan yang bersangkutan dengan tetap memenuhi persyaratan memperoleh SIP.
(2)SIP untuk tempat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terhitung sebagai 1 (satu) tempat praktik.

Pasal 11
Permohonan memperoleh SIP Internsip diajukan Dokter Program Internsip kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tempat praktik kedokteran dengan melampirkan:
a.fotokopi STR untuk kewenangan internsip yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI atau tanda terima pengurusan STR dari KKI;
b.surat keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia;
c.surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik; dan
d.pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.

(1)SIP dokter, SIP dokter gigi, SIP dokter spesialis, dan SIP dokter gigi spesialis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) berlaku untuk 5 (lima) tahun.
(2)SIP Internsip sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) berlaku untuk 1 (satu) tahun.
(3)SIP dokter atau SIP dokter gigi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (3) berlaku selama mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) atau Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis (PPDGS) dengan selama-lamanya 5 (lima) tahun, dan dapat diperpanjang dengan tata cara yang sama.
(4)SIP dokter dengan kewenangan tambahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (4) berlaku untuk 5 (lima) tahun.

Pasal 14
(1)SIP berlaku sepanjang STR masih berlaku dan tempat praktik masih sesuai dengan yang tercantum dalam SIP, dan dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan.
(2)Perpanjangan SIP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus sudah diajukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum masa berlaku SIP berakhir.
(3)Dalam keadaan STR habis masa berlakunya, SIP dapat diperpanjang apabila permohonan perpanjangan STR telah diproses yang dibuktikan dengan tanda terima pengurusan yang dikeluarkan oleh organisasi profesi dengan masa berlaku paling lama 6 (enam) bulan.

Bagian Keempat
Surat Tugas

(1)Dokter dan Dokter Gigi yang akan menghentikan kegiatan praktik kedokteran atau praktik kedokteran gigi di suatu tempat, wajib memberitahukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat.
(2)Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara tertulis dengan pengembalian SIP.
(3)Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus mengembalikan fotokopi STR yang dilegalisasi asli oleh KKI milik Dokter dan Dokter Gigi tersebut segera setelah SIP dikembalikan.
(4)Dalam keadaan fotokopi STR yang dilegalisasi asli oleh KKI sebagaimana dimaksud pada ayat (3) hilang, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus membuat pernyataan mengenai hilangnya STR tersebut untuk permintaan fotokopi STR legalisasi asli kepada KKI.

Bagian Keenam
Dokter dan Dokter Gigi Warga Negara Asing

Pasal 17
(1)Dokter dan Dokter Gigi warga negara asing dapat diberikan SIP sepanjang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1).
(2)Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Dokter dan Dokter Gigi warga negara asing juga harus:
a.telah dilakukan evaluasi dan memiliki surat izin kerja dan izin tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
b.mempunyai kemampuan berbahasa Indonesia yang dibuktikan dengan bukti lulus Bahasa Indonesia dari Pusat Bahasa Indonesia.

Pasal 18
(1)Dokter dan Dokter Gigi warga negara asing hanya dapat bekerja atas permintaan fasilitas pelayanan kesehatan tertentu dalam ruang lingkup:
a.pemberi pelatihan dalam rangka alih ilmu pengetahuan dan teknologi; dan
b.pemberi pelayanan.
(2)Dokter dan Dokter Gigi warga negara asing dilarang berpraktik secara mandiri.
(3)Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan untuk pemberian pertolongan pada bencana atas izin pihak yang berwenang.

(1)Dokter dan Dokter Gigi yang telah memiliki SIP berwenang untuk menyelenggarakan praktik kedokteran, yang meliputi antara lain:
a.mewawancarai pasien;
b.memeriksa fisik dan mental pasien;
c.menentukan pemeriksaan penunjang;
d.menegakkan diagnosis;
e.menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien;
f.melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi;
g.menulis resep obat dan alat kesehatan;
h.menerbitkan surat keterangan dokter atau dokter gigi;
i.menyimpan dan memberikan obat dalam jumlah dan jenis yang sesuai dengan standar; dan
j.meracik dan menyerahkan obat kepada pasien, bagi yang praktik di daerah terpencil yang tidak ada apotek.
(2)Lingkup dan tingkat kewenangan penyelenggaraan praktik kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bagi masing-masing dokter atau dokter gigi sesuai dengan sertifikat kompetensi, dan/atau surat keterangan kompetensi dari Ketua Kolegium atau Ketua Program Studi atas nama Ketua Kolegium bagi peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) atau peserta Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis (PPDGS).

Pasal 21
(1)Praktik kedokteran dilaksanakan berdasarkan pada kesepakatan berdasarkan hubungan kepercayaan antara Dokter dan Dokter Gigi dengan pasien dalam upaya pemeliharaan kesehatan, pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit dan pemulihan kesehatan.
(2)Kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan upaya maksimal pengabdian profesi kedokteran yang harus dilakukan Dokter dan Dokter Gigi dalam penyembuhan dan pemulihan kesehatan pasien sesuai dengan standar pelayanan, standar profesi, standar prosedur operasional dan kebutuhan medis pasien.
(3)Upaya maksimal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sesuai dengan situasi dan kondisi setempat.

(1)Dokter atau dokter gigi dapat memberikan pelimpahan suatu tindakan kedokteran atau kedokteran gigi kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan tertentu lainnya secara tertulis dalam melaksanakan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi.
(2)Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat dilakukan dalam keadaan di mana terdapat kebutuhan pelayanan yang melebihi ketersediaan dokter atau dokter gigi di fasilitas pelayanan tersebut.
(3)Pelimpahan tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan ketentuan:
a.tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan;
b.pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi pelimpahan;
c.pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan;
d.tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan; dan
e.tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.

Pasal 24
(1)Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja di rumah sakit pendidikan dan fasilitas pelayanan kesehatan jejaringnya, dalam melaksanakan tugas pendidikannya dapat memberikan pembimbingan/pelaksanaan/pengawasan kepada peserta pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi untuk melakukan pelayanan kedokteran kepada pasien.
(2)Pelaksanaan pelayanan kedokteran kepada pasien oleh peserta pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan di bawah pengawasan dan tanggung jawab pembimbing.

(1)Dokter atau dokter gigi yang berhalangan melaksanakan praktik atau telah menunjuk dokter atau dokter gigi pengganti sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (3) wajib membuat pemberitahuan.
(2)Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus ditempelkan atau ditempatkan pada tempat yang mudah terlihat.

Pasal 28
(1)Kerja sosial oleh Dokter dan Dokter Gigi yang telah memiliki SIP yang dilakukan di Kabupaten/Kota yang sama dapat dilaksanakan dengan memberitahukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
(2)Kerja sosial oleh Dokter dan Dokter Gigi yang telah memiliki SIP yang dilakukan di Kabupaten/Kota yang berbeda dilaksanakan dengan memperoleh izin dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan mengikutsertakan Dokter dan Dokter Gigi setempat.
(3)Kerja sosial oleh Dokter dan Dokter gigi warga negara asing harus dilaksanakan bekerjasama dan berada di bawah tanggungjawab Dokter dan Dokter Gigi yang memiliki STR dan SIP di Indonesia dengan kompetensi yang setara, dan memperoleh izin dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat.

BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pasal 29
(1)Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota wajib melakukan pencatatan terhadap semua SIP Dokter dan Dokter Gigi yang telah dikeluarkannya.
(2)Catatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan secara berkala minimal 3 (tiga) bulan sekali kepada Kepala Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan, KKI, dan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi serta organisasi profesi setempat.
(3)Kepala Dinas Kesehatan Provinsi wajib melakukan pencatatan terhadap semua surat tugas dokter spesialis dan dokter gigi spesialis tertentu yang telah dikeluarkannya.
(4)Catatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disampaikan secara berkala minimal 3 (tiga) bulan sekali kepada Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan.

BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 30
(1)Menteri, KKI, pemerintah daerah, dan organisasi profesi melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan Peraturan Menteri ini sesuai dengan fungsi, tugas, dan wewenang masing-masing.
(2)Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan pada pemerataan dan peningkatan mutu pelayanan yang diberikan oleh Dokter dan Dokter Gigi.

Pasal 31
(1)Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mengambil tindakan administratif terhadap pelanggaran Peraturan Menteri ini.
(2)Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa peringatan lisan, tertulis sampai dengan pencabutan SIP.
(3)Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam memberikan sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terlebih dahulu dapat mendengar pertimbangan organisasi profesi.

Pasal 32
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mencabut SIP Dokter dan Dokter Gigi dalam hal:
a.atas dasar rekomendasi MKDKI;
b.STR Dokter dan Dokter Gigi dicabut oleh KKI;
c.tempat praktik tidak sesuai lagi dengan SIPnya; dan/atau
d.dicabut rekomendasinya oleh organisasi profesi melalui sidang yang dilakukan khusus untuk itu.

Pasal 33
(1)Pencabutan SIP yang dilakukan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota wajib disampaikan kepada Dokter dan Dokter Gigi yang bersangkutan dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari terhitung sejak tanggal Keputusan ditetapkan.
(2)Dalam hal Keputusan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 huruf c dan huruf d tidak dapat diterima, yang bersangkutan dapat mengajukan keberatan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi untuk diteruskan kepada Menteri dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah Keputusan diterima.
(3)Paling lambat 14 (empat belas) hari setelah menerima surat keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Menteri dalam perkara pelanggaran disiplin kedokteran, meneruskannya kepada MKDKI.

Pasal 34
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melaporkan setiap pencabutan SIP Dokter dan Dokter Gigi kepada Kepala Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan, Ketua KKI dan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, serta tembusannya disampaikan kepada organisasi profesi setempat.

BAB VI
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 35
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) atau peserta Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis (PPDGS) yang memperoleh penugasan khusus di fasilitas pelayanan kesehatan tertentu, dinyatakan telah memiliki SIP berdasarkan Peraturan Menteri ini.

BAB VII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 36
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 37
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 6 Oktober 2011
MENTERI KESEHATAN,

ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 28 Oktober 2011
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA,

PATRIALIS AKBAR


Formulir 1

Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ..........
Di
..............

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap
Alamat
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Tahun Lulusan
Nomor STR
Nomor rekomendasi OP  
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................


Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ... dengan alamat di ............ .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
a.fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b.surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c.surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d.pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
e.surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

,................, .........................

Pemohon,


Formulir II

KOP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER / DOKTER GIGI
No..........................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan memberikan Izin Praktik pada :

____________________________________
(Nama Lengkap)

Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Alamat Tempat Praktik
Nomor STR
Nomor rekomendasi OP   
Untuk Praktik sebagai
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: .....................................berlaku s/d .../....
: ..........................................
: dr/drg/dr.spesialis/drg. spesialis *)


dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya **)

Ditetapkan di ...............
pada tanggal.................

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.......................

(..................................)


    Pasfoto


Tembusan :
1.Menteri Kesehatan
2.Ketua Konsil Kedokteran Indonesia
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Organisasi Profesi

*) Coret yang tidak perlu.
**) sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi.


Formulir III

KOP
DINAS KESEHATAN PROVINSI

SURAT TUGAS DOKTER SPESIALIS/ DOKTER GIGI SPESIALIS
No....................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tanganmemberikan Surat Tugas kepada :

____________________________________
(Nama Lengkap)

Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Untuk Praktik
Alamat Tempat Praktik  
Nomor STR
Nomor SIP Pertama
Nomor SIP Kedua
Nomor SIP Ketiga
Surat Tugas ke
: ..........................................
: ..........................................
: dr. spesialis./drg spesialis *)
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................


Surat tugas berlaku sampai dengan tanggal ............................


Ditetapkan di ...............
pada tanggal.................

a/n Menteri Kesehatan
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi.......................

(..................................)


    Pasfoto


Tembusan :
1.Menteri Kesehatan
2.Ketua Konsil Kedokteran Indonesia
3.Organisasi Profesi

*) Sebutkan spesialisasinya, dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya.

[tulis] » komentar « [baca]
LDj © 2010

© LDj - 2010 • ke atas